Založit novou webovou stránku nebo e-shopChci nový web

PEČOVATELSKÁ  SLUŽBA  SMIŘICE

Žádost o poskytování odlehčovací služby

Žádost o poskytování odlehčovací služby

 

Jméno a příjmení žadatele:

Datum narození:

Trvalé bydliště:  

Adresa skutečného pobytu:

Telefon:

Státní příslušnost:

___________________________________________________________________________

Opatrovník, podpůrce, zastoupení členem domácnosti:

Jméno a příjmení:                                                                 telefon:

Místo bydliště:

Rozhodnutí soudu v:                                    ze dne:                                   č.j.:

Služba poskytována na dobu:od:                            do:                              na neurčito:

Očekávání zájemce od služby:

 

___________________________________________________________________________

Služby, které by chtěl zájemce využívat:

Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání, svlékání, požití speciálních pomůcek, přesuny):

 

Pomoc při osobní hygieně (koupání, mytí, sprchování, péče o vlasy, nehty, pomoc při wc):

 

Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy (pomoc při přípravě, podání):

 

Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím (doprovody k lékaři, za kulturou):

 

Pomoc při zajištění chodu domácnosti (běžný úklid, nákup, praní prádla, velký úklid, pochůzky):

 

Pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporující sociální začleňování osob:

 

Sociálně terapeutické činnosti: cvičení s pomůckami (gymnastické míče, masážní balonky, Thera-band pásy), bazální stimulace, relaxační a zdravotní cvičení, dechová cvičení, poslech hudby, sledování televize, zpívání, výtvarné a rukodělné činnosti, procvičování paměti (řešení křížovek, kvízů, slovní hrátky, stolní hry), vzpomínkové (reminiscence), cvičení na zlepšení koncentrace, předčítání (četba knih, novin, časopisů atd.), procházky, posezení na zahradě, společné trávení volného času, možnost návštěv kulturních a společenských setkání v městském kulturním středisku Dvorana ve Smiřicích

 

Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí

Pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a zájmů

 

Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti (nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností)

Podpora při zajištění chodu domácnosti

 

Nepovinné údaje:

Příspěvek na péči:      □ano/stupeň:                        □ne                 □zažádáno     □podat žádost

Prohlášení žadatele (opatrovníka):

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Dávám svým podpisem souhlas se shromažďováním a využíváním výše uvedených osobních údajů podle ustanovení zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

Beru na vědomí, že vyřízení mé žádosti vyžaduje šetření sociálního pracovníka v místě mého skutečného bydliště.

 

 

V ……………….........................                  dne …………………………………

 

 

 

Vlastnoruční podpis žadatele (opatrovníka):    ....................................

 

 

Žádost lze stáhnout zde  

http://pssmirice.wbs.cz/zadost_o_poskytovani_odlehcovaci_sluzby.docx                                                                           

 

TOPlist