Založit novou webovou stránku nebo e-shopChci nový web

PEČOVATELSKÁ  SLUŽBA  SMIŘICE

Žádost o poskytování pečovatelské služby

                Žádost o poskytování pečovatelské služby

 

Jméno a příjmení žadatele:

Datum narození:

Trvalé bydliště:   

Adresa skutečného pobytu:

Telefon:

Státní příslušnost:

___________________________________________________________________________

Opatrovník, podpůrce, zastoupení členem domácnosti:

Jméno a příjmení:                                                                 telefon:

Místo bydliště:

Rozhodnutí soudu v:                                      ze dne:                                    č.j.:

Služba poskytována na dobu: od:                          do:                              na neurčito:

Očekávání zájemce od služby:

 

___________________________________________________________________________

Služby, které by chtěl zájemce využívat:

Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání, svlékání, požití speciálních pomůcek, přesuny):

 

Pomoc při osobní hygieně (koupání, mytí, sprchování, péče o vlasy, nehty, pomoc při wc):

 

Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy (pomoc při přípravě, podání, dovážka jídla):

 

Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím (doprovody k lékaři, za kulturou):

 

Pomoc při zajištění chodu domácnosti (běžný úklid, nákup, praní prádla, velký úklid, pochůzky):

 

Fakultativní služby (dohled, měření KT, zapůjčení kompenzačních pomůcek):

 

Bezplatné poskytování pečovatelské služby (podle § 75 odst. 2, zákona
č. 108/2006 Sb., pro uplatnění je nutno předložit doklad prokazující splnění těchto podmínek):

□  rodina, ve které se narodily současně 3 nebo více dětí, do 4 let věku

□  účastník odboje

□  účastník soudní rehabilitace (podle zákona č. 119/1990 Sb., zákona č. 82/1968 Sb.)

□  osoba zařazená v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru

 

Nepovinné údaje:

Příspěvek na péči:      □ano/stupeň:              □ne                 □zažádáno      □podat žádost

 

Prohlášení žadatele (opatrovníka):

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Dávám svým podpisem souhlas se shromažďováním a využíváním výše uvedených osobních údajů podle ustanovení zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

Beru na vědomí, že vyřízení mé žádosti vyžaduje šetření sociálního pracovníka v místě mého skutečného bydliště.

 

 

V…………………………………………                   dne…………………………………………………………

 

 

 

Vlastnoruční podpis žadatele (opatrovníka):    

..……..………………………………………………………

 

Žádost lze stáhnout zde

http://pssmirice.wbs.cz/zadost_o_poskytovani_pecovatelske_sluzby.docx

TOPlist